Предварительные данные в судебно-медицинской диагностике отравлений наркотическими веществами
Предварительные данные в судебно-медицинской диагностике отравлений наркотическими веществами
Ведущая роль в судебно-медицинской диагностике отравлений наркотическими веществами принадлежит результатам непосредственного исследования погибших, микроскопического и судебно-химического исследования тканей и сред трупа, тогда как значение данных предварительной следственной информации, осмотр места происшествия и трупа остаются в этом аспекте малоизученными. Целью нашего исследования явилось выявление и систематизирование характерных особенностей обстоятельств и условий наступления смерти при отравлении наркотическими веществами на основе анализа и обобщения данных первичной следственной документации и сведений о истории жизни погибших.
В ходе исследования было изучено 158 случаев смерти, подозрительных на отравление наркотическими веществами. Сбор сведений о погибших проводился при помощи специально разработанной карты-анкеты — «Карты сведений о погибших от отравления опиатами», — в основном от родственников и знакомых, иногда при ретроспективном изучении представленных медицинских документов. Анкета включала в себя сведения, касающиеся истории жизни и болезни: возраста, пола, семейного положения, токсикоманических пристрастий, периодичности и давности употребления наркотических и других токсических веществ, перенесенных заболеваний и имеющейся соматической патологии, социальных пристрастий, наличия или отсутствия психической и физической зависимости, толерантности, а также сведения о попытках излечения от наркомании, случаях перенесенных острых интоксикаций, длительности периодов воздержания от употребления токсических веществ, психических расстройствах (всего 19 позиций). Полными считались анкеты, заполненные на 80%.
Данные об обстоятельствах смерти основывались на изучении сопроводительных документов: бланка констатации смерти станции скорой и неотложной медицинской помощи, протокола осмотра места происшествия, направления на судебно-медицинское исследование или постановления о проведении судебно-медицинской экспертизы. Отмечали место, дату и время обнаружения трупа, присутствие на месте происшествия других людей и проводимые медицинские мероприятия, время между инъекцией наркотического вещества и смертью.
Информация относительно содержания токсикологически важных веществ в средах погибших была получена из заключений судебно-химических исследований крови, мочи и внутренних органов, взятых во время исследования трупов.
При описании тенденций распределения мы определяли медиану (Me) — значение, делящее распределение пополам, максимальное (max) и минимальное (min) значения. Взаимосвязь между показателями изучали, используя коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs), строили и анализировали таблицы сопряженности частот. Значимым считали коэффициент корреляции, равный или больший 0,3 при достоверности 95%. Для статистических вычислений выбрана интегрированная система анализа и обработки данных — Statistica 6.0 (Боровиков В.П., Боровиков И.П. Statistica — статистический анализ и обработка данных в среде Windows. М.: Филинъ, 1998.) (Стентон Г. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999.)
Из изученных нами 158 случаев, подозрительных на смертельное отравление наркотическими веществами, последующим судебно-химическим исследованием подтвердились как отравления опиатами 119 (75,3%). В 10 случаях не удалось собрать полноценных анамнестических сведений, т.е. 49 наблюдений были исключены из дальнейшего изучения. Группу нашего исследования, таким образом, составили 109 наблюдений острого смертельного отравления опиатами, подтвержденные судебно-химическим исследованием. Большинство пострадавших (93,6%) были мужчинами в возрасте от 19 до 46 лет и являлись безработными (44,9%) или непостоянно работающими на подсобных работах (22%) (табл. 1).
Во всех изученных случаях погибшие использовали героин внутривенно, в 30 случаях (27,5%) было сообщено также о курении героина, причем это относится к погибшим в возрасте до 24 лет. Большинство (56%) употребляли героин в пределах двух лет, отдавая предпочтение внутривенному пути введения наркотического вещества.
Принимая во внимание высокую способность героина вызывать физическую зависимость, которая формируется в среднем через 1,5-3 месяца при внутривенном использовании (Веселовская Н.В., Коваленко А.Е. Наркотики. М.: Триада-Х, 2000.) (Иванец Н.Н., Винникова М.А. Героиновая наркомания. М.: Медпрактика, 2000.) (Соломзес Д.А., Чеурсон В., Соколовский Г. Наркотики и общество. М.: Иллойн, 1998.), можно с определенной долей уверенности утверждать, что большинство погибших из исследованной нами группы относились к хроническим наркоманам.
Проведенное сопоставление длительности использования героина с возрастом погибших свидетельствует о том, что начало употребления героина приходится на возраст до 20 лет, а наибольшая смертность от острого отравления им отмечается в возрастной группе до 25 лет при длительности использования в пределах года, в то время как в более старших возрастных группах погибают через несколько лет (более 2 лет) от начала употребления. Таким образом, использование героина в большинстве случаев не превышает года, а чаше заканчивается смертью значительно раньше. Длительность использования героина в один год можно считать с вероятностью 95% наиболее критическим периодом в отношении развития острого отравления. Об этом свидетельствуют и данные, согласно которым 30 погибших (27,5%), со слов родственников, пережили как минимум одно острое отравление героином. Срок его использования в этих случаях составлял более года (табл. 2).
Согласно данным опроса, все погибшие мужчины при жизни довольно часто употребляли алкоголь, преимущественно пиво, реже водку, часто сочетая их с героином. Родственники пяти (из семи) умерших лиц женского пола отрицали употребление последними алкоголя, однако при судебно- химическом исследовании в крови трех из них был определен этиловый спирт в концентрации 1,30/00, 0,70/00 и 0,60/00. В 18 случаях (16,5%) погибшие, со слов родственников, допускали использование таблетированных лекарственных препаратов — «таблеток», фармакологического названия которых родственники не знали.
По данным исследовательской литературы, для нормальной жизнедеятельности человеку, зависимому от наркотиков, необходимо постоянно быть в состоянии интоксикации (Погосов А.В., Мустафетова П.К. Опийные наркомании. М.: Белые альвы, 1998.) (Шабанов П.Д. Руководство по наркологии. СПб.: Лань, 1999.). Мы выяснили частоту употребления героина погибшими. Установлено, что 28,4% погибших употребляли героин несколько раз в день.
Сопоставление данных, касающихся периодичности и давности использования героина, позволило выявить закономерность, заключающуюся в том, что наибольшая частота (периодичность) связана с небольшим периодом времени использования героина — «стажем», в то время как погибшие со «стажем» употребления героина более года использовали его реже (r=0,7, р<0,01).
Следует отметить, что, по данным родственников и знакомых, 22% погибших при жизни проходили курс лечения от наркомании, в большинстве случаев неоднократно, однако срок воздержания у них составил от 3 до 6 месяцев; 27,5% погибших за время употребления героина были госпитализированы по поводу острого отравления им. Достоверных данных относительно наличия у погибших прижизненно диагностированной тяжелой соматической патологии получить не удалось, однако большинство из них обычно жаловались на здоровье (см. табл. 2).
В течение суток острые смертельные отравления наркотическими веществами возникают неравномерно, с резким увеличением в вечерние часы (с 18 до 24 часов) — 40,4% наблюдений (табл. 3). При сопоставлении данных, касающихся времени суток и возраста погибших, выявляется ряд закономерностей. В возрастной группе 14-19 лет достоверно чаще погибали в вечернее время — с 21 до 24 часов (р<0,05). Наибольшее число погибших в возрастной группе 20-24 года обнаружено в интервале с 18 до 9 часов с некоторым преобладанием ночного времени (с 24 до 6 часов); аналогичная ситуация наблюдалась и в возрастной группе 25-29 лет — преобладание смерти в вечерние часы (с 18 до 24 часов). Интересные данные получены нами при исследовании недельной периодичности отравлений опиатами. Среднеарифметическое число отравлений максимально в пятницу и субботу, а также в официальные праздничные дни. Наиболее редко отравления отмечаются в воскресенье, а в течение понедельника — четверга количество их практически одинаково.
Осмотр места обнаружения трупа во всех изученных случаях был проведен участковым инспектором или инспектором патрульно-постовой службы, специалисты в области судебной медицины и криминалисты к осмотру ни в одном случае привлечены не были. В 95% в протоколе осмотра трупа на месте обнаружения было указано, что признаков насильственной смерти при осмотре не обнаружено. Несмотря на это, в 48 случаях (44%) было отмечено наличие следов инъекций разных локализаций. Во всех этих случаях предположительной причиной смерти погибших, обозначенной в бланке констатации смерти скорой и неотложной медицинской помощи, было отравление наркотическим веществом (записанное как «отравление героином», «отравление опиатами», «отравление морфином» или просто «отравление наркотиками»). В 11 наблюдениях (10,1%) предполагаемой причиной смерти была острая сердечно-сосудистая недостаточность, а в остальных 50 случаях (45,9%) возможная причина смерти указана не была.
В большинстве случаев (71,6%) трупы погибших от отравления опиатами были обнаружены в квартирах жилых домов, по месту жительства или у друзей (табл. 3).
Обращает на себя внимание частота обнаружения средств для инъекций и наркотических веществ при осмотре трупа на месте его обнаружения. Так, в протоколе осмотра трупа было отмечено, что обнаружены инъекционные приспособления (шприцы, медицинские иглы, жгуты, закопченные чайные и столовые ложки) в 14 случаях (12,8%), а в 4 случаях (3,7%) было сказано, что обнаружен «серый порошок», «героин», «наркотик». При исследовании одежды, снятой с трупов в морге, шприцы и инъекционные приспособления были обнаружены еще в 7 случаях (6,4%), а наркотические вещества — в 2 случаях (1,8%) (см. табл. 3). Сопоставляя эти сведения с данными относительно места обнаружения погибших, можно утверждать, что возможность обнаружить предметы, ориентирующие на пристрастие погибшего к наркотическим веществам, связана с характеристикой места происшествия (гs=0,86, р<0,01). При обнаружении погибших в подъездах жилых домов такие предметы имелись в 67,3% случаев, в то время как при обнаружении погибших в квартирах — лишь в 10,4%.
Наши данные наглядно свидетельствуют, что основным современным наркотическим веществом является героин. Все 109 погибших от отравления героином при жизни, по данным анамнестического исследования, употребляли героин. В крови, моче и внутренних органах были обнаружены продукты метаболизма героина и его примесей: морфин, морфин и кодеин, морфин и 6-моноацетилморфин. Смертельные отравления типичны для лиц мужского пола в возрасте 19-46 лет, употреблявших его в течение двух и более лет, при этом 27,5% из них пережили как минимум одно острое отравление, а 22% пытались излечиться от наркомании.
Наиболее часто в случаях смертельного отравления героином место обнаружения погибшего является и местом наступления смерти, в связи с чем полноценный осмотр трупа на месте происшествия и максимально подробный сбор сведений о погибшем приобретают особую важность. Получение сведений о жизни умершего в случаях подозрения на отравление наркотическими веществами весьма целесообразно и несет важный диагностический смысл, свидетельствуя о пристрастии погибшего к наркотическим веществам. Очевидно, что анализ данных своевременно, подробно, грамотно проведенного осмотра трупа и места его обнаружения с обязательным опросом родственников погибшего и иных лиц — свидетелей происшедшего — позволяет судебно-медицинскому эксперту высказать мотивированное предварительное суждение о возможной причине смерти погибшего и целенаправленно определить необходимые дополнительные и лабораторные методы исследования.
Автор:
С.В. Шигеев, Врач бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы
