Особенности посмертной диагностики отравлений опиатами

Особенности посмертной диагностики отравлений опиатами

Среди острых смертельных отравлений интоксикации наркотическими веществами занимают одно из первых мест. В крупных городах и регионах России число отравлений наркотическими веществами колеблется в пределах 8 — 12% и более от общего количества отравлений[ref]Томилин В.В., Саломатин Е.М. Современное состояние и перспективы развития химико-токсикологических (судебно-химических) исследований в Российской Федерации // Судебно-медицинская экспертиза. 2001. №3. С. 28-33.[/ref]. Самыми широко используемыми наркотическими веществами являются опиаты (морфин, кодеин) и их полусинтетические аналоги сходного механизма действия — опиоиды (тримеперидин, фентанил, трамадол, героин). В последнее время речь чаще всего идет об отравлениях героином и морфином. Их опасность для здоровья человека определяется не только высокой наркогенностью и токсичностью, но и высокой вероятностью случайного или преднамеренного отравления.

Литература, посвященная изучению разных аспектов интоксикаций наркотическими веществами, в основном хронических, обширна, реже встречаются работы, посвященные изучению острых, в том числе смертельных отравлений[ref]Мамкин А.Б. Некоторые новые данные об особенностях острой интоксикации при опийной наркомании //Проблемы наркологии: Тезисы докладов объединенной конференции психиатров. Душанбе, 1989. С. 187-189.[/ref][ref]Шигеев С.В. Анализ признаков «острой» смерти на примере случаев отравления опиатами // Судебно-медицинская экспертиза отравлений наркотическими веществами, психотропными средствами и алкоголем. Казань, 2001. С. 31-33.[/ref][ref]Шигеев С.В., Шигеев В.Б. Перспективы диагностики смертельных экзогенных интоксикаций // Альманах судебной медицины. 2002. №3. С. 76-78.[/ref]. Исследовательские работы по проблеме объективизации выводов эксперта в случаях смертельных отравлений и интерпретации результатов судебно-химических исследований практически отсутствуют.

Специальных судебно-медицинских работ, в которых были бы установлены понятные и однозначные причинно-следственные связи между наступлением смерти от интоксикации и концентрацией в тканях и органах продуктов метаболизма опиатов, в доступной нам литературе обнаружить не удалось. Вместе с тем точная постановка и однозначное решение этого важного для судебного медика вопроса позволили бы изменить многие современные представления о посмертной диагностике отравлений опиатами.

В настоящее время установление причины смерти от отравления опиатами основывается на результатах судебно-химического исследования, при котором практически всегда метаболиты опиатов в крови определяются качественно, лишь в моче — количественно. Моча является более информативным объектом, в то время как кровь — наиболее представительным. Параллельный же анализ трупной мочи и крови увеличивает информативность полученных результатов и позволяет решить вопрос о фальсификации объектов исследования. Целевыми аналитами при судебно-химическом и химико-токсикологическом исследовании крови и мочи являются не только морфин, кодеин и героин, но и их основные метаболиты. Упрощенно метаболизм героина (диацетилморфина), чрезвычайно быстро разлагающегося в организме, включает образование следующих продуктов, имеющих аналитическое значение: 6-О-моноацетилморфина (6-МАМ), морфина, конъюгированных форм морфина (морфин-6-глюкуронид и морфин-3-глюкуронид). Условно смертельной считается концентрация морфина в моче 0,04 мг%[ref]Крылова А.Н. Аналитическая и судебно-медицинская оценка ядов при судебно-химических исследованиях биологических объектов // Судебно-медицинская экспертиза. 1987. №1. С. 41-43.[/ref].

Вместе с тем заключение о причине смерти от отравления не только в этом, но и в случаях с более низким содержанием морфина у судебных медиков не вызывает сомнения, что приводит к существенному завышению статистики смертельных отравлений опиатами и снижению в случае смерти на фоне опийной интоксикации от декомпенсации соматической патологии у лиц, допускающих употребление наркотических веществ. Это — общеизвестный факт из практики судебно-медицинской экспертизы отравлений наркотическими веществами. Однако данные литературы и наши собственные наблюдения свидетельствуют о том, что такой подход не во всех случаях является обоснованным. Особенно если вспомнить, что рассматриваемая в настоящее время как условно смертельная концентрация морфина в моче (0,04 мг%) ранее оценивалась как «минимальное содержание… при смертельных отравлениях». Указанное несоответствие побудило нас выяснить уровни концентраций метаболитов опиатов в крови и моче с целью определения объективного судебно-медицинского критерия диагностики и оценки тяжести острых и смертельных отравлений ими.

Изучены медицинские карты 198 стационарных больных, находившихся на излечении по поводу острых парентеральных отравлений опиатами в отделениях общей реанимации за 1998 — 2004 гг., и проведен анализ 125 судебно-медицинских заключений (63,1% из 198) погибших на госпитальном этапе по материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы.

Во всех наблюдениях отравление опиатами было подтверждено материалами дела, клинической картиной, прижизненным количественным обнаружением опиатов и их метаболитов в крови (100%) и моче (53% из 198), последующим определением морфина в моче у тех же пострадавших, лечение которых проводилось в стационарных условиях, где и наступила смерть (49,2% из 65). Изредка в историях болезни были указания об обнаружении в крови и моче наряду с морфином главного метаболита и маркера героина — 6-О-моноацетилморфина. Так как таких случаев было немного, мы в дальнейшем анализе и расчетах ориентировались только на морфин. Принимая во внимание то, что в клинической и судебно-медицинской практике концентрация токсических веществ, как правило, выражается в разных единицах (нг/мл, мкг/мл, мг/л или мг%), затрудняя интерпретацию и сопоставление результатов, мы при обработке материала использовали международную систему единиц измерения СИ, выражая данные в мкг/мл.

Главным условием при изучении клинического материала была точность заключительного диагноза, основанная на определении вида и концентрации наркотического вещества и его метаболитов методом газожидкостной хроматографии. Такой подход вынуждал нас выбраковывать огромное количество случаев, не верифицированных соответствующими судебно-токсикологическими исследованиями, и отобрать лишь наблюдения, не вызывающие сомнения относительно диагноза и причины смерти в результате отравления опиатами.

Поскольку наши данные имеют распределение, далекое от нормального, мы были вынуждены отказаться от использования общепринятых параметрических методов статистического анализа и пользовались непараметрическими (ранговыми) методами. При описании характеристик центральных тенденций распределения мы пользовались определением медианы (Me) — значения, делящего распределение пополам, максимального (max) и минимального (min) значений, представляя результаты в виде — Me (min-max). Определяя взаимосвязь между показателями, использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs) Значимым считали коэффициент корреляции, равный или больший 0,3 при достоверности 95%.

При определении общей токсичности опиатов мы строили и анализировали графики, обычно называемые кривыми «доза-эффект». Метод нашел широкое применение в экспериментальной и клинической токсикологии[ref]Голиков С.Н., Саноцкий И.В., Тиунов Л.А. Общие механизмы токсического действия. Л.: Медицина, 1986.[/ref]. В нашем случае для построения этих кривых использовалась логитрегрессия, относящаяся к методам нелинейного оценивания, когда отклик принимает лишь два значения (0 — «жив» или 1 — «мертв»). Формально говоря, мы использовали универсальную статистическую процедуру, оценивающую любой вид зависимости между переменной отклика (в нашем случае — наступление смерти) и независимой переменной, т.е. концентрацией метаболитов опиатов в крови и моче. Применение метода в нашей работе основано на предположении, что между зависимой (наступлением смерти) и независимой (концентрация метаболитов опиатов) переменными существует функциональная связь, которую мы и хотим определить. По полученным графическим данным оценивали возможность наступления смерти в различном диапазоне концентраций. Главная особенность оценки риска смерти пострадавших от той или иной концентрации морфина в крови и моче заключается в том, что здесь невозможно ориентироваться на строго дозированные воздействия, а приходится опираться на исходный уровень метаболитов в крови или моче, что, естественно, хорошо согласуется с реальной жизненной ситуацией, когда судебному медику приходится учитывать не экспериментальные данные, а показатели фактически поступившей в органы и ткани дозы у конкретных погибших, особенно когда точное количество принятого наркотического вещества судебно-медицинскому эксперту остается неизвестным.

Все изученные отравления опиатами оценивались как несчастные случаи у лиц, употребляющих токсические вещества. Каких-либо данных, свидетельствующих об убийствах или самоубийствах с использованием наркотических веществ, не имелось.

В 36,9% из 198 случаев течение острого отравления закончилось благополучно — выздоровлением, в 63,1% из 198 наблюдений — смертью. Большинство пострадавших были мужчинами (83,8% из 198) в возрасте 21-30 лет (71,2% из 198).

Во всех случаях при токсикологическом исследовании в крови госпитализированных по поводу острого отравления был определен морфин (1,5 мкг/мл (0,1-4,1 мкг/мл)), у 105 пострадавших (53,0% из 198) морфин был определен также и в моче (4,6 мкг/мл (0,01-26,0 мкг/мл)). При этом между прижизненным обнаружением морфина в крови и моче существует небольшая положительная взаимосвязь (rs=0,2; p=0,02).

При судебно-химическом исследовании крови, мочи и внутренних органов погибших от интоксикации (n=55) в первые 48 часов от момента госпитализации лишь в 58,2% (из 55) наблюдений обнаружен морфин, но только в моче (4,4 мкг/мл (0,06-12,0 мкг/мл)), в 23 случаях (41,8%) результат судебно-химического исследования был отрицательным, при этом какой- либо взаимосвязи между прижизненным обнаружением морфина в крови и посмертным в моче, а также между прижизненным и посмертным обнаружением морфина в моче выявлено не было. Указанные данные токсикологического и судебно-химического исследований представлены в таблице.

Оценка степени токсического воздействия опиатов на организм человека нами проводилась с использованием вычисленных зависимостей вероятности наступления смерти от концентрации морфина в крови и моче, представленных на рис. 1 и 2.

Главный вывод, который возникает на основе анализа этих данных, отображающих позитивную зависимость «доза-эффект», заключается в том, что между воздействием опиатов на организм и развитием токсического процесса существует определенная причинно-следственная связь. Так, при оценке вероятности наступления смерти по концентрации морфина в крови или моче график представляет собой кривую распределения, не симметричную относительно средней точки, тем самым он отличается от классического, когда имеются концентрации, не вызывающие выраженного эффекта (нижняя асимптома). То есть при отравлении опиатами во всем диапазоне встречающихся в практике концентраций метаболитов в крови и моче величина токсического воздействия превышает пределы физиологической защиты организма и исход отравления в большинстве случаев остается неопределенным.

Анализ этих графиков показывает, что восходящий участок кривых, так называемый «основной ответ», при оценке морфина в крови колеблется от 0,1 мкг/мл до 1,4 мкг/мл, в моче — от 0,01 мкг/мл до 6 мкг/мл. В диапазоне этих концентраций исход отравления является неопределенным, а риск смерти возрастает по мере увеличения содержания токсического вещества в крови, т.е. организм находится в критическом состоянии. При оценке организма в критическом состоянии целесообразно в качестве объективного критерия использовать значение среднесмертельного уровня токсического вещества (ЛД50), который для крови равен 0,8 мкг/мл, для мочи — 3,0 мкг/мл. При концентрации морфина в крови свыше 2,4 мкг/мл, а в моче — 7,2 мкг/мл независимо от дальнейшего возрастания концентрации кривая графика занимает горизонтальное положение (верхняя асимптома), что соответствует несовместимому с жизнью (необратимому) уровню отравления.

Наклон кривой «доза-эффект», особенно вблизи среднего значения (среднесмертельный уровень), характеризует разброс концентраций, наиболее часто встречающихся в практике. Кроме этого, «наклон» показывает, как велико будет изменение вероятности наступления смерти от действия опиатов с изменением концентрации их метаболитов: крутой свидетельствует, что большинство пострадавших будут реагировать примерно одинаково в узком диапазоне концентраций, пологий — о существенных различиях в чувствительности к концентрации токсического вещества.

Сравнивая полученные результаты с данными литературы, касающимися этого вопроса, мы можем отметить их совпадение в ряде частностей при некотором различии в общей оценке. Из литературы известно, что терапевтической следует считать концентрацию морфина в крови 0,08-0,15 мкг/мл, токсической — 0,15-0,5 мкг/мл, летальной — 0,05-0,4 мкг/мл[ref]BaseltR.C. Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man. 6th ed. Foster City: Biomedical Publications, 2002.[/ref][ref]Druid H., Holmgren P. A Compilation of Fatal and Control Concentrations of Drugs in Postmortem Femoral Blood // Forensic Science. 1997. №42. P. 79-87.[/ref]. По этим данным, диапазон летальных концентраций объединяет и даже выходит за рамки терапевтической и токсической концентраций. Наши данные анализа конкретного клинического материала дают основание для вывода о том, что смерть от отравления опиатами действительно может наступить во всем диапазоне обнаруживаемых концентраций, но безусловно смертельной концентрацией морфина в крови следует считать не менее 2,0 мкг/мл, а в моче — не менее 6,0 мкг/мл. Об этом свидетельствуют и данные прижизненного исследования водителей, допускающих злоупотребление опиатами, у которых при токсикологическом исследовании обнаруживают в крови до 1,5 мкг/мл морфина, а у лиц, систематически злоупотребляющих опиатами, в крови постоянно выявляется до 0,3 мкг/мл морфина[ref]PlattJ.J. Heroin Addiction: Theory, Research, and Treatment. 2nd ed. Malabar; Florida: Robert E. Krieger Publishing Company, 1986.[/ref].

По нашему мнению, вышеизложенное свидетельствует о недопустимости однозначного толкования результатов положительного судебно-химического исследования как доказательства смертельного отравления опиатами, особенно если их метаболиты обнаружены только в моче, даже если они определены и количественно. Безусловным требованием точного установления факта смертельного отравления опиатами является количественное определение их метаболитов только в крови, а результат количественно определения опиатов в моче, когда определено менее 6,0 мкг/мл, необходимо использовать лишь для скрининга и рассматривать его как ориентировочный. Каждый случай такого положительного результата следует рассматривать лишь как факт, подтверждающий употребление опиатов незадолго до смерти, а не безусловно свидетельствующий о наступлении смерти от отравления ими.

[references/]

Автор: С. В. Шигеев — Врач судебно-медицинский эксперт Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы, канд. мед. наук.