Каждая проведенная судебно-медицинская экспертиза должна надлежащим образом быть документирована, причем документация судебно-медицинской экспертизы должна быть оформлена по форме, которую предусматривает закон. Все проведенные судебно-медицинские экспертизы завершаются составлением заключения (акта).

В судебной практике медицинская документация судебно-медицинской экспертизы – это важнейший юридический документом, ибо он представляет источник доказательства проведенного следствия и судебного разбирательства. Большая медицинская энциклопедия под «медицинской документацией» понимает «систему учетно-отчетных документов, которые предназначены для записи и анализа данных характеристики состояния здоровья некоторых лиц и отдельных групп людей, объема, содержания и качества оказываемой помощи, а также деятельности медицинских и профилактических учреждений».

Формы медицинской документации представляют единый образец для всех регионов страны и вводят в работу только после того, как пройдут утверждение в Министерстве здравоохранения России. Они подразделяются на две группы основных документов – документы первичного учета и отчетные документы. Судебно-следственная практика наибольшее значение как источнику доказательств придает первой группе – документам первичного учета, которая состоит из сопроводительных листов станции скорой помощи медицины, медицинских карт амбулаторного и стационарного больного, историй родов, историй развития ребенка и пр.

Увеличение роста экспертиз, которые проводятся с изучением медицинских документов, объясняют рядом причин: выросла правовая грамотность населения, потерпевшие нацелено стараются увеличить сроки временной нетрудоспособности и ищут «посттравматические» заболевания и осложнения, произошли изменения в законодательстве, внедряются высокотехнологичные методы обследования в медицинских учреждениях, расширяются услуги компаний страхования.

Материалы медицинских документов, особенно медицинские карты стационарных и амбулаторных больных, представляют важнейший и главный источник доказательств по отношению ко всем другим видам медицинской документации. Они входят в основные документы, через которые прослеживается клиника, динамика заболевания, его основные симптомы и синдромы, дается возможность заметить развивающую патологию и другие факторы, которые оказывают влияние на результаты лечения и тактику работников медицины в процессе диагностики и лечения.

Медицинской документации судебно-медицинских экспертиз придается юридическое значение:

• при наличии у пострадавшего не смертельных повреждений, когда необходимо установление степени тяжести причиненного урона здоровью, орудия травмы и механизма его действия, а также разрешение иных вопросов, которые подняли сотрудники правоохранительных органов;
• в делах гражданских по возмещению урона, который был причинен здоровью (производственные, дорожно-транспортные и иные травмы), когда необходимо определить процент утраты трудоспособности и т.д.;
• при проведении экспертиз дефектов по оказанию медицинской помощи;
• по наступлению смерти в медицинских учреждениях под воздействием различных внешних факторов (механическая и другая травмы, отравление и пр.).

Медицинский документ, который изымается лицом, назначившим экспертизу, из медицинского учреждения, зачастую представляет собой единственный источник информации и доказательство о нанесенной травме. В таком случае он становится особо значимым, когда судебно-медицинскую экспертизу проводят спустя значительное время после получения повреждений. Здесь и возникают вопросы о правильности и должном уровне оформления медицинского документа.

Однако при проведении экспертиз часто сталкиваются с тем, что медицинская документация судебно-медицинских экспертиз оформляется и ведется, но не всегда выполняются предъявленные требования. Неточности оформления можно встретить не только в период догоспитального этапа ( амбулаторно-поликлиническая сеть), но и в этапе пребывания больного на лечении в стационаре, и могут быть представлены:

• отсутствием или небрежным заполнением протоколов операций, медицинских документов;
• отсутствием или небрежным описанием патологоанатомических исследований, удаленного макропрепарата;
• нерегулярностью ведения дневников;
• однократными осмотрами;
• малоинформативным, а в большинстве случаев и полным отсутствием описания клиники состояния пострадавших и больных, локального статуса (отсутствием или малоинформативным описанием ссадин, кровоподтеков, ран и др.);
• случаями травм костно-суставной системы, когда клинически определенные диагнозы не могут подтвердить рентгенологические исследования;
• несоответствием диагнозов клинической картине;
• недооценкой «мелких», по высказыванию врачей, повреждений;
• диагнозами, не соответствующими правильной рубрифицированной формулировке;
• расхождением данных документа и судебно-медицинского обследования.

Ввиду того, что часто при полученных травмах пострадавшие сначала идут за медицинской помощью в ЛПУ, особое значение уделяется грамотному и подробному описанию локализации и морфологических примет повреждений. Обычно оказанная медицинская помощь или процесс заживления стирает морфологические признаки повреждений на теле, меняется их первоначальный вид. Это и заостряет внимание на необходимости детально описывать все повреждения, механизм и давность образования повреждений, потому что это понадобится в дальнейшем.

Краткость и малоинформативность записей может серьезно затруднить оценку состояния больного, правильную юридическую оценку. Иногда, анализируя медицинские документы судебно-медицинской экспертизы, эксперты сталкиваются с фактами их фальсификации (исправления, дописки, приписки). Записи не соответствуют действительности, оформлены «задним числом», могут натолкнуть на ложный след расследования правоохранительных органов, что приводит к дополнительным, повторным экспертизам.

Малоинформативная медицинская документация судебно-медицинской экспертизы вынуждает эксперта проводить дополнительные исследования, консультации у специалистов разного клинического профиля, что накладывает отпечаток на качество и сроки проведения экспертиз, которые также оказывают влияние на сроки и исход расследования и чреваты безнаказанностью лица, которое допустило правонарушение. И если у вас возникли вопросы в этой области, обратитесь в НП «Федерация Судебных Экспертов», где специалисты высокой квалификации разъяснят особенности правильного оформления медицинской документации судебно-медицинской экспертизы и ответят на ваши вопросы, окажут квалифицированную помощь.