Консультация по медицинской экспертизе

Обстоятельства дела: около 18.45. на посту часового № 1 мл.сержантом был обнаружен труп лежащий на полу с огнестрельным ранением головы. Автомат АК № 47 с 59 патронами находился в непосредственной близости. Пострадавший был доставлен в больницу, где скончался
Данные медицинских документов
В карте пострадавшего записано, что больной поступил в стационар.
Компьютерная томография слева определяются многооскольчатые переломы костей свода и основания черепа со смещением осколков по ширине и длине с внедрением мелких костных фрагментов в вещество левого полушария мозга на 15-17 мм. В левой лобной и теменной долях определяется обширный контузионный участок 68х65 мм, с геморрагическим компонентом и наличием пузырьков воздуха. В правом полушарии мозга очагов патологической плотности не выявлено. Вещество обоих полушарий мозга отечное. Желудочки сдавлены. Слева в субарахноидальных пространствах следы крови. Справа определяется субдуральная гематома 70х102х10 мм. Заключение: Огнестрельные переломы костей свода и основания черепа слева. Контузия левого полушария мозга. Субдуральная гематома справа.
Осмотр лечащим врачом при поступлении: жалобы, анамнез собрать не представляется возможным из-за нарушения сознания и тяжести состояния. Брадипноэ, ЧДД 10/мин, АД 80/40. Локально: нарушение сознания до комы. На болевые раздражители реагирует децеребральной ригидностью, зрачки средней величины, равновеликие, РЗС угнетена, легкое расходящееся косоглазие, окулоцефалический рефлекс отрицательный, из левого слухового прохода геморрагическое отделяемое, из носовых ходов, полости рта кровянистые выделения. Язык в полости рта. Тонус слева в конечностях повышен за счет разгибателей, рефлексы с рук, ног S>D, двусторонние стопные знаки. Умеренные менингиальные симптомы. В правой височно-скуловой области дефект кожи 25 мм с венчиком осаднения копоти, сажи (входное отверстие), в левой теменной области рваная рана «звездчатой» формы в диаметре около 3,5х4 см, из которой выделяется через дефект мозговой детрит, пальпаторно определяется крепитация костных отломков.
Осмотр Лор: диагноз: травматическая перфорация барабанной перепонки левого уха. Гемостаз тугой тампонадой.произведена операция: ПХО раны, обработка раневого канала. Резекционная трепанация черепа справа, удаление субдуральной гематомы. Произведен S-образный разрез кожи в левой височно-теменной области с иссечением размозженных краев дефекта кожи. Мобилизованы кожные лоскуты, удалены свободно лежащие костные фрагменты, путем резекции удалены вдавленные костные отломки. Трепанационный дефект неправильной формы 10х8 см, от последнего отходят в разные стороны линии переломов. ТМО разорвана по линиям переломов, в ее дефект выделяется детрит, последний отмыт, удален аспиратором. Раневой канал идет сверху вниз, сзади наперед, проникает в боковой желудочек. Раневой канал обработан, гемостаз клипированием, гемостатической губкой. Мозг запал, запульсировал. В раневой канал уложены 2 ПХВ трубки, смонтирована система приточнопромывного дренажа. ТМО по возможности ушиты. Ушивание раны. Туалет. Произведен линейный разрез кожи в правой височно-теменной области, наложено трефинационное отверстие, из которого скусыванием проведена резекционная трепанация, размер костного окна 5х6 см. ТМО синего цвета, не пульсирует, вскрыта Х-образным разрезом, под давлением стала выделяться субдуральная гематома, представленная темной жидкой кровью и рыхлыми сгустками. Объем гематомы 100 мл, источник гематомы парабазальные отделы правой лобной доли (из места входного отверстия). Участок размозжения лобной доли обработан. Гемостаз гемостатической губкой и турундой. Мозг сине-багрового цвета, не пульсирует. Швы на ТМО. Эпидурально активный дренаж. Ушивание раны.
В послеоперационном периоде состояние крайней степени тяжести, кома 2-3.
Рентгенологически: костной патологии не выявлено. Легкие расправлены, контуры большей частью нечеткие из-за динамической нерезкости, корни бесструктурны, в прикорневых отделах усиление, обогащение легочного рисунка, тени подозрительные на перибронхиальную инфильтрацию. Интубационная трубка на уровне D3-4, подключичный катетер слева. Диафрагма уплощена. Мелкие кистоподобные участки просветления с обеих сторон.
Наступила остановка сердечной деятельности, начаты реанимационные мероприятия. Смерть констатирована в 11.30.
Заключительный клинический диагноз:
Основной: Огнестрельное пулевое проникающее диаметральное ранение черепа и головного мозга. Субдуральная гематома справа. Многооскольчатый комбинированный перелом черепа слева с подлежащим массивным очагом размозжения. Мозговая кома.
Осложнения: Отек, набухание головного мозга. Вторичный стволовой синдром. Острая кровопотеря.
Осложнения ИВЛ: Трахеобронхит. Двусторонняя гипостатическая пневмония.
Сопутствующий: Рваная рана с дефектом кожи в теменной области слева.
Наружное исследование
Труп на ощупь холодный во всех областях тела. Трупные пятна располагаются на задне-боковых поверхностях туловища и конечностей; багрово-синюшного цвета, необильные, при надавливании окраски не изменяют. Трупное окоченение развито во всех обычно исследуемых группах мышц. Кости свода и лицевого черепа на ощупь целы. В левой подключичной области след от катетера. На передней поверхности правого бедра следы от инъекций. В левой теменно-височной области S-образный послеоперационный шов длиной около 20 см, с выступающими двумя дренажами из ПХВ трубок.В правой теменно-височной области послеоперационный шов длиной 9 см.
Повреждения:
— в правой височно-скуловой области на расстоянии 161 см от ППС (подошвенной поверхности стоп) рана округлой формы диаметром 0,3 см с ровными краями, при сведении краев с дефектом ткани диаметром 0,2 см, вокруг раны поясок осаднения, спереди и снизу шириной до 0,5 см, сзади и сверху шириной до 1,5 см;
— на верхнем веке правого глаза с переходом на внутренний угол глаза бледно-багрово-синюшный с зеленоватым оттенком кровоподтек, размером 4х1,5 см;
— на тыльной поверхности основной фаланги 1 пальца левой кисти ссадина 0,4х0,1 см с бурым дном на уровне кожи.
Внутреннее исследование
Сняты швы с послеоперационных ран на голове. Внутренняя поверхность мягких тканей головы бледно-розового цве¬та. В левой лобно-теменной области диффузное кровоизлияние темно-красного цвета размером 27х12 см, толщиной до 0,6 см. В проекции раны в правой височно-скуловой области очаговое кровоизлияние темно-красного цвета 3х2 см, толщиной до 0,3 см. На правой височной мышце швы, сняты. На правой теменной и височной костях трепанационный дефект округлой формы диаметром 6 см, по края дефекта между костями и ТМО проложена гемостатическая губка. От краев трепанационного дефекта отходят трещины: 1 – проходит по венечному шву; 2 – отходи кзади, проходит по теменной кости и на ней затухает. На левой теменной и височной костях трепанационный дефект неправильной формы размером 8х10 см. От краев трепанационного дефекта отходят сквозные трещины: 1- проходит по венечному шву; 2 – несколько вверх и кпереди, проходит по лобной кости слева, переходит на основание черепа; 3 – вниз по височной кости, уходит на основание черепа; 4 – кзади, проходит через теменную кость, затухает на затылочной кости слева. Также имеется трещина, проходящая практически по центру лобной кости от венечного шва, уходит на основание черепа. Листовой пилой произведен углообразный распил черепа по лобной кости выше глазниц, по бокам симметрично через чешуи височных костей и через теменную кость. Толщина лобной кости 0,5 см, теменной — 0,6 см, височных – по 0,2 см. Твердая мозговая обо¬лочка в правой теменно-височной области в проекции трепанационного дефекта с наложением единичных плотных темно-красных сгустков крови общим объемом 10 мл; с наложенными швами, поснятии которых на ней определяется крестообразный разрез. ТМО в левой теменно-височной области в проекции трепанационного дефекта с наложением аналогичных сгустков крови общим объемом 5 мл; с множественными швами, поснятии которых определяется множество разрывов с неровными краями. По остальным поверхностям ТМО цела, не напряжена, сероватая, гладкая, блестящая, не сращена с костями свода черепа и мягкими мозговыми оболочками, в синусах следы жидкой крови. Полушария головного мозга симметричные, ткань мозга дрябловатая, борозды сглажены, извилины уплощены. Головной мозг извлечен из полости черепа после пересечения продолговатого мозга поперечным разрезом. Мягкие мозговые оболочки прозрачные, влажные, блестящие, тон¬кие, малокровные. Имеются обширные участки разрывов с размозжением подлежащего вещества головного мозга на всей левой теменной доле и на основании правой лобной доли. На разрезе вся левая теменная доля и стенка левого бокового желудочка с множественными диффузными темно-красными мелкоточечными кровоизлияниями, ткань дряблая, расползается. В правой лобной доле определяется раневой канал полосовидной формы, шириной до 2,5 см, проходящий через передний рог левого желудочка в виде множественных диффузных темно-красных мелкоточечных кровоизлияний. По ходу раневого канала ткань мозга дряблая, расползается. Желудочки головно¬го мозга щелевидной формы, в полостях содержится незначительное коли¬чество красноватой прозрачной жидкости, сосудистые сплетения краснова¬то-синюшные, малокровные. На разрезе вне повреждений серое и белое вещество с размы¬тыми, нечеткими границами, поверхность разреза выбухает, липнет к но¬жу, влажная, блестящая. Подкорковые узлы симметричные, дно 4 желудочка сероватого цвета. Мозжечок древовидного строения, с бороздой вдавления от краев большого затылочного отверс¬тия. На границе лобной и клиновидной кости справа в проекции раны в правой височно-скуловой области имеется дырчатый перелом, со стороны наружной костной пластинки округлой формы с ровными краями, диаметром 0,4 см, от краев радиарно отходят трещины длиной до 0,3 см, со стороны внутренней костной пластинки имеются мелкие осколки, отклоненные в полость черепа; дырчатый перелом имеет конусообразное расширение в сторону внутренней костной пластин-ки. Слизистая гортани, трахеи и крупных бронхов серо-синюшного цвета, гладкая, блестящая, с единичными мелкоточечными темно-красными кровоизлияниями, в просвете бронхов небольшое количество коричневатой слизи. Легкие с поверхности темно-вишневого цвета, на ощупь плотные, тяжелые, отечные. Висцеральная плевра гладкая, блестящая. На раз¬резе легкие темно-красного цвета, влажные, с поверхности разреза сте¬кает большое количество жидкой пенистой крови. В полости сердца содержатся следы жидкой темной крови с единичными мелкими рыхлыми сгустками; клапаны сердца, аорты и легочной артерии не уплотнены. Мышца сердца на разрезе плотная, красно-коричневого цвета, с равномерным кровенаполнением.
Данные дополнительных методов исследования
Из акта судебно-биологического исследования заключение: в содержимом прямой кишки трупа сперма не обнаружена.
1. Какова причина и давность наступления смерти?
2. Какие на трупе имеются телесные повреждения, их локализация, механизм и давность образования, степень тяжести?
3. С какого расстояния произошел выстрел?
4. Имеется ли в крови трупа этиловый спирт?